Strukturace terapie u hraniční poruchy osobnosti - proč stabilní rámec zvyšuje pocit bezpečí

Když mluvíme o Hraniční porucha osobnosti (BPD), diagnóze charakterizované výkyvy emocí, nestabilitou vztahů a impulzivitou, první otázka, která přichází na mysl, je: proč je tak kritické mít během terapie pevně daný rámec? Jednoduše proto, že BPD je vlastně ‚živý‘ chaos. Bez jasných hranic se pacienti cítí jako na volném pádu a terapeut se rychle ztratí ve vlně emocí. Tento článek vás provede, jak strukturovat sezení, aby se zvýšila bezpečnost pro obě strany.

Co vlastně znamená „strukturace sezení“?

Strukturace není jenom zapsaná agenda. Jde o soubor pravidel, které se odehrávají v každém setkání: přesný čas zahájení a ukončení, předem definovaný cíl, jasně daná pravidla komunikace a předvídatelný způsob, jak řešit krizové momenty. V praxi to vypadá takto:

1. Terapeut zahájí sezení krátkým „check‑in“ - jaký je aktuální stav emocí?
2. Společně si upřesní cíl na dnešní setkání (např. zpracovat konkrétní konflikt).
3. V průběhu práce se drží předem stanovených intervencí (např. techniky DBT nebo schematerapie).
4. Na konci sezení shrneme, co se podařilo a jaká pravidla zůstávají platná do dalšího setkání.

Taková struktura poskytuje jasnou mapu, na kterou se klient může spolehnout, i když jeho vnitřní svět roztřese.

Proč stabilní rámec podporuje pocit bezpečí?

Pacienti s BPD často trpí hraniční porucha osobnosti a tedy i silnou anihilační úzkostí - strachem z opuštění, která se aktivuje při jakékoli nejistotě. Když vědí, že sezení začne v 10:00 a skončí v 11:00, že terapeut během sezení neodchází neohlášeně a že existují jasná pravidla pro výpadky, jejich anticipační úzkost klesá. Na psychologickém levelu se setkává dva pojmy:

• Predikce: mozek předpovídá, co se stane, a tím snižuje stres.
• Kontrola: jasná pravidla dávají pocit, že situaci lze ovládat.

Jedna studie z roku 2023 (český výzkum na Fakultě psychologie, Univerzita Karlova) ukázala, že pacienti, kteří během 12 týdnů terapie měli pevně stanovený rámec, zaznamenali 35 % snížení úrovně úzkosti oproti skupině s volnějším přístupem.

Jak nastavit rámec na první sezení?

První kontakt je nejdůležitější. Zde je osvědčený checklist:

• Domluvit se na pravidlech: co se děje, když klient přijde pozdě, jaká je politika telefonických kontaktů mimo sezení.
• Stanovit terapeutické cíle: co chce klient v průběhu terapie dosáhnout (např. stabilizovat náladu, zlepšit vztahy).
• Rozlišovat role: co od terapeuta očekává (podpora, struktura) a co od sebe (práce na úkolech mezi sezeními).
• Jasně vymezit hranice: co je přijatelné a co ne (např. volání po 22:00 - výjimečně jen v krizích).

Tyto body by měly být sepsány a podepsány oběma stranami. Prakticky to může vypadat jako jednoduchá tabulka, která se po každém sezení aktualizuje.

Srovnání dvou hlavních terapeutických přístupů

Oba přístupy využívají strukturu jako bezpečný pilíř, ale liší se v důrazu. Pokud chcete rychleji rozbalit konkrétní schémata, schematerapie může být vhodnější. Pro intenzivní práci s emocemi a impulzivitou se často osvědčuje DBT.

Klíčové obranné mechanismy a jejich vliv na strukturu

U BPD se často objevují „splitting“ (štěpení) a projektivní identifikace. Tyto mechanismy vedou k výkyvům vnímání - najednou vidí terapeuta jako úplně dobrého i zcela špatného. Když jsou pravidla jasná, pacienti mají menší prostor pro manipulaci a testování hranic. V praxi terapeut může použít jednoduchý „kontrolní seznam“:

1. Poznámka: Pacient označil terapeuta jako „zrádce“ během krize.
2. Reakce: Terapeut připomene dohodnutý rámec - „Naše pravidlo je, že během sezení neodcházíme bez dohody.“
3. Výsledek: Pacient se učí respektovat hranice a tím posiluje pocit bezpečí.

Podobně u anihilační úzkosti - když pacient očekává, že terapeut okamžitě přijde, strukturovaná dohoda o “krizových linkách” (např. pouze v nouzi, předem definované číslo) pomáhá snížit paniku.

Praktické tipy pro terapeuty - jak udržet strukturu během bouřlivých momentů

• Udržujte časový limit: i když je emoce intenzivní, končete sezení v dohodnutém čase. To posílí předvídatelnost.
• Recapitulujte pravidla: před každým novým tématem krátce připomeňte, co je povoleno a co ne.
• Využívejte „krizový protokol“: pokud klient požaduje okamžitou pomoc, nabídněte strukturovaný plán - např. “Dostanu tě o 15 minut později, kdy projednáme konkrétní krok.”
• Monitorujte “testování hranic”: zapisujte si každé odchylky a po sezení je s klientem zhodnoťte v rámci struktury.
• Reflektujte úspěchy: když se pacient podaří dodržet pravidlo, uznejte to a propojte s pocitem bezpečí.

Tyto kroky fungují jako „mini‑rámec“ v rámci většího terapeutického plánu a zajišťují, že i v chaotických chvílích zůstane struktura neporušená.

Jak klienti vnímají stabilní rámec - reálné příběhy

Jana, 28 let, se poprvé přišla na terapii po několika ročních sériích nevydařených vztahů. Na první sezení se dohodla na pravidlech: 60 minut sezení, kontakt mimo krizové situace jen e‑mail, a „no‑show“ -‑ 24 h předem oznámení. Po měsíci pravidelných sezení a dodržování rámce popisovala, že se cítí „méně jako na horské dráze“ a že její úzkost z „opuštění“ výrazně klesá. Podobně Petr, 35 let, po přijetí strukturovaného plánu v DBT hlásil, že dokáže lépe rozpoznat impulzivní myšlenky a nevybírá si okamžité krize jako jedinou cestu.

Tyto příběhy ukazují, že rámec není jen papírová dohoda, ale skutečný nástroj, který mění vnitřní svět klienta.

Klíčová shrnutí a akční seznam pro čtenáře

Na konci si připomeňte tři hlavní pilíře:

• Jasná pravidla a časová struktura - definujte, co se děje kdy a jak.
• Společná dohoda o cílech - pacient i terapeut vědí, na čem pracují.
• Kontinuální reflexe a úprava rámce - po každém sezení ověřte, co funguje a co je potřeba upravit.

Implementujte tyto body do své praxe a sledujte, jak se zvyšuje pocit bezpečí a zároveň se zlepšuje terapeutický výsledek.