Psychoterapie a komorbidity: Jak léčit více duševních problémů najednou

Když se duševní problémy nezastaví jen u jednoho

Představte si, že máte bolest záda. Pak začnete mít potíže se spánkem. Pak se objeví úzkost, že to všechno nezvládnete. A najednou se cítíte vyčerpáni, bez radosti, s pocitem, že se nic nezlepšuje - i když jste už dva roky v terapii jen na bolest záda. To není jen špatná náhoda. To je komorbidity.

Ve světě psychoterapie už dávno nejde jen o jednu poruchu. Většina lidí, kteří hledají pomoc, má ne jednu, ale dvě, tři nebo více duševních potíží najednou. Podle dat České psychologické společnosti z roku 2022 má až 65 % pacientů s duševní poruchou ještě alespoň jednu další. To není výjimka. To je norma.

Je to jako když máte na počítači nainstalované tři různé programy, které se navzájem překrývají, způsobují kolize a zpomalují systém. Terapie, která se snaží opravit jen jeden program, často selže. Potřebujete přístup, který rozumí tomu, jak se všechny poruchy ovlivňují.

Co vlastně komorbidity znamená?

Komorbidity znamená, že u jedné osoby současně existují dvě nebo více duševních poruch. Například:

• Deprese a sociální úzkostná porucha
• ADHD a úzkostná porucha
• Porucha stravovacího chování a porucha osobnosti
• Závislost na alkoholu a deprese

Nejčastější kombinace v Česku je depresivní porucha spolu s úzkostnou poruchou - tvoří 42 % všech komorbidních případů. Další velký blok tvoří ADHD a poruchy chování u dětí a mladistvých (23 %). A v adiktologii se hovoří o duální diagnóze - kdy je závislost na látkách spojená s jinou duševní poruchou.

Nejde jen o to, že máte dvě poruchy. Jde o to, že jedna porucha může zhoršovat druhou. Úzkost vás může vést k izolaci, což zhoršuje depresi. Deprese způsobí, že nebudete dodržovat léčbu ADHD, což zhoršuje koncentraci a zvyšuje frustraci. A frustrace znovu posiluje úzkost. Je to kruh, který se sám sebe živí.

Proč standardní terapie často selhávají?

Velká část terapeutů se stále učí léčit jednu poruchu najednou. Pokud máte depresi, terapeut se zaměří jen na depresi. Pokud máte úzkost, zaměří se jen na úzkost. Ale když máte obě, takto jednoduchý přístup často selže.

Studie z České a slovenské psychiatrie (2013) ukázaly, že pacienti s depresí a komorbidní hraniční poruchou osobnosti dosahují remise o 3,2 měsíce později než ti, kteří mají jen depresi. Když se léčí jen jedna porucha, úspěšnost klesá z 68 % na 42 %. U ADHD s úzkostí je úspěšnost při komplexní léčbě 75 %, ale když se léčí jen ADHD, klesá na 31 %.

A co když máte dvě poruchy osobnosti? Tam je úspěšnost standardních terapií jen 28 %. To znamená, že tři z čtyř lidí nezvládne zlepšit stav, protože terapeut neví, jak se vypořádat s tím, jak se poruchy navzájem proplétají.

Uživatelka z fóra Poradna.cz, která měla depresi a panickou poruchu, říká: „Měla jsem tři neúspěšné terapie, kde se zaměřovali jen na depresi. Teprve když mi terapeut začal léčit obě poruchy najednou, začaly se příznaky zlepšovat.“

Na druhé straně je případ Petra z fóra ADHD.cz: „Můj terapeut ignoroval mou ADHD a léčil jen úzkost. Po osmi měsících jsem terapii ukončil. Až později jsem zjistil, že mám ADHD.“

Největší problém? Terapeuti nevidí celý obraz. A to je důvod, proč 37 % všech neúspěšných terapií v psychiatrii vzniká právě kvůli komorbidity.

Jak terapeut pracuje s více problémy najednou?

Neexistuje jedna správná cesta. Ale existují zásady, které fungují.

První krok: Komplexní diagnostika. Nejde o jedno sezení. Podle příručky České lékařské komory trvá správná diagnostika komorbidity 8-10 sezení - o tři až čtyři více než u jednoduché poruchy. Musíte zjistit:

• Která porucha se objevila dříve?
• Která z nich nejvíc omezuje váš život?
• Které příznaky se navzájem posilují?
• Jaké léky užíváte? (Komorbidní pacienti užívají průměrně 4,7 léků - a to zvyšuje riziko interakcí.)

Druhý krok: Volba terapeutického přístupu. Neexistuje „jeden štět“ pro všechny. Terapeut musí ovládat alespoň dva přístupy a umět je spojit. Například:

• Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) - skvělá pro úzkost a depresi, funguje u 68 % případů, kdy se léčí obě najednou.
• Schema terapie - užitečná při poruchách osobnosti, které často doprovází jiné poruchy.
• Integrativní přístupy - kombinace prvků z různých škol (např. KBT + mindfulness + rodinná terapie).

Podle dat České psychoterapeutické společnosti se podíl integrativních přístupů na trhu zvýšil z 28 % v roce 2018 na 47 % v roce 2022. Lidé hledají něco, co neřeší jen symptomy, ale celý systém.

Třetí krok: Určení priorit. Nezačínáte s tím, co je „nejzávažnější“ podle diagnostiky. Začínáte s tím, co nejvíc omezuje váš život právě teď. Pokud vás úzkost drží doma a nemůžete pracovat, začnete s úzkostí. Pokud vás depresivní pocit drží v posteli a nemůžete ani vzít léky na ADHD, začnete s depresí. Priorita je vždy ta, která vám dává největší návrat - největší zlepšení kvality života.

Co dělat, když terapie nejde?

Prvních šest měsíců je nejtěžší. Podle projektu DUÁL z roku 2018 22 % lidí s komorbiditou terapii opustí právě v této fázi. Proč? Protože se necítí, že se něco děje. Zlepšení je pomalé. Příznaky se neodstraňují najednou. Je to jako opravovat dům, kde se musí najednou vyměnit všechny trubky, střecha i základy.

Co dělat, když se cítíte ztraceně?

• Nezrušujte terapii jen proto, že se nezlepšujete rychle. Výsledky se objevují v krocích - někdy po třech měsících, někdy až po roce.
• Požádejte terapeuta o přehled. „Můžete mi ukázat, jak se tyto dvě poruchy navzájem ovlivňují?“
• Zkontrolujte, zda se terapeut snaží o integraci. Pokud vám říká: „Teď se budeme zabývat jen depresí, úzkost zvládneme později“, a vy si myslíte, že to nepracuje - mějte na paměti, že to může být chyba přístupu, ne vaše chyba.
• Podívejte se na spolupráci s lékařem. Pokud máte komorbidity s fyzickým onemocněním (např. cukrovka a depresivní porucha), musí terapeut komunikovat s vaším internistou. Jinak může přehlížet, že vaše únava není jen psychická - ale může být způsobená nízkým cukrem.

Prof. Tomáš Novotný z 1. LF UK říká: „Při komorbidity somatického onemocnění a depresivní poruchy je nezbytné, aby terapeut měl přehled o medicínském stavu klienta. Jinak hrozí, že bude interpretovat bolest jako psychosomatickou - a zpozdí diagnostiku vážné choroby.“

Co se děje v Česku?

Naštěstí se něco mění. Od ledna 2023 má Česká republika nový kód pro komplexní diagnostiku a léčbu komorbidních duševních poruch (kód 901.02). To znamená, že zdravotní pojišťovny budou tyto služby lépe hradit.

Ministerstvo zdravotnictví plánuje do konce roku 2024 otevřít 15 specializovaných center pro komorbidity v regionálních nemocnicích. A výzkumný projekt „Komplex“ na 1. LF UK testuje nový protokol pro depresi a poruchy osobnosti - v pilotním studiu dosáhl 78 % úspěšnosti, zatímco standardní léčba měla jen 54 %.

Trh psychoterapeutických služeb pro komorbidity v Česku stojí 850 milionů Kč ročně a roste o 7,3 % ročně. Ale problém je v lidském faktoru: pouze 38 % klinických psychologů dostalo specializované školení v oblasti komorbidity. To znamená, že 61 % lidí prochází průměrně 2,3 různými terapeuty, než najde někoho, kdo ví, co dělá.

Největší kritika? Nedostatečná spolupráce mezi terapeuty, psychiatry, psychology a lékaři. Pokud máte ADHD, depresi a úzkost, a každý z nich se věnuje jen jedné věci, nikdo nevidí celý obraz.

Kdo by měl hledat specializovanou terapii?

Není potřeba mít tři poruchy, abyste potřebovali komplexní přístup. Stačí, když:

• Už jste byli v terapii a nic se nezlepšilo
• Užíváte více než dva léky na duševní zdraví
• Máte problém, který se neustále vrací, i když se „vyřešil“
• Často se cítíte, že něco „chybí“ v terapii
• Terapeut neříká, jak se vaše poruchy navzájem ovlivňují

Pokud odpovídáte ano na alespoň dvě z těchto otázek, pravděpodobně potřebujete terapeutu, který ví, jak pracovat s komorbiditou.

Co můžete udělat teď?

Nemusíte čekat, až se systém změní. Můžete začít dnes:

1. Zapište si všechny své příznaky. Nejen ty, které se vám zdají nejdůležitější. Všechny - spánek, náladu, koncentraci, potíže s vztahy, návyky.
2. Požádejte terapeuta o vysvětlení. „Jak se tyto moje problémy navzájem ovlivňují?“ Pokud neví, je to varovný signál.
3. Podívejte se na jeho přístup. Používá jen jednu metodu? Nebo se snaží kombinovat několik?
4. Nebojte se hledat jiného terapeuta. Je to normální. Ne každý terapeut je připravený na komorbidity. A to není jeho chyba - je to otázka vzdělání.

Pamatujte: Komorbidity není vaše chyba. Je to složitost lidského mozku. A ta složitost si zaslouží složitou, ale pečlivě navrženou pomoc. Ne jednoduchý nástroj na jednoduchý problém.