ARFID: Vyhýbavá porucha příjmu potravy a jak ji léčit psychoterapií

ARFID není jen o tom, že někdo nechce jíst zeleninu nebo má rád jen pár druhů jídel. Je to vážná duševní porucha, která může vést k vážným zdravotním problémům - a přitom je často úplně přehlížená. Na rozdíl od anorexie nebo bulimie, kde lidé bojují s obavami o tělo, u ARFID se nejedná o obavy z přibytí na váze. Tady jde o strach, že jídlo způsobí udušení, zvracení nebo že má nepříjemnou texturu, chut nebo zápach. Někdo prostě nemá chuť jíst - a to ne proto, že je na dietě, ale proto, že jídlo mu připadá bezvýznamné, nudné nebo dokonce hrozivé.

Co je ARFID skutečně?

ARFID, což je zkratka pro Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder, byla jako samostatná diagnóza uznána až v roce 2013 v DSM-5, což je základní příručka pro diagnostiku duševních poruch. Dříve se lidé s tímto problémem často označovali jako „nároční jedlci“ nebo „záludní děti“. Ale to je špatně. ARFID je lékařská diagnóza, která má jasná kritéria: pokud někdo dlouhodobě jí méně než je potřeba, aby se jeho tělo mohlo správně vyvíjet nebo udržovat, a to z důvodů jako senzorická citlivost, strach z jídla nebo nedostatek zájmu, a pokud to vede k úbytku hmotnosti, výživovým nedostatkům nebo problémům ve škole, práci nebo vztazích - pak je to ARFID.

Typické příklady: dítě, které jí jen bílé rýži a makarony, protože všechno ostatní „připadá špatně“, nebo dospělý, který se vyhýbá masu, protože se bojí, že se mu v krku zasekne. Někdo nemůže jíst jídlo s texturou, jako je jogurt nebo vařené zelí, protože ho „cítí na jazyku jako špínu“. Jiní se zcela vyhýbají jídlu, protože jim připadá nezajímavé - nechají se vykrmovat, ale nechají si jídlo na talíři, protože nemají žádnou vnitřní potřebu ho sníst.

Podle studií se ARFID nejčastěji objevuje u dětí, ale v posledních letech se čím dál tím častěji objevuje i u dospělých. A to ne proto, že se věk změnil, ale protože lékaři a terapeuti začali lépe rozpoznávat tento problém. Mnoho lidí žije s ARFID desítky let, aniž by věděli, že to není „jen tak“ - že to je diagnóza, kterou lze léčit.

Co se děje v těle a mysli?

ARFID se nevyvíjí z rázného rozhodnutí „nebudu jíst“. Vzniká z hlubokých psychologických a senzorických vzorců. Existují tři hlavní typy:

• Senzorická averze - jídlo připadá špatně vůně, chutí, texturou nebo barvou. Například: „Když jsem viděl, jak se na těle zeleného hrášku pohybuje voda, cítil jsem závrať.“
• Strach z nepříznivých následků - lidé si pamatují, že jednou zvrátili, udušili se nebo měli bolest břicha po jídle, a od té doby se vyhýbají všemu, co by mohlo způsobit stejnou reakci.
• Nedostatek zájmu o jídlo - jídlo prostě nevzbuzuje žádné emoce. Není přitažlivé, nevzbuzuje chuť, neříká nic. Jako kdyby člověk měl vnitřní „vypínač“ na chuť.

Tyto typy se často překrývají. Někdo má zároveň strach z udušení a citlivost na texturu. A to všechno vede k vážným důsledkům: nedostatek železa (anémie), nedostatek vápníku (oslabené kosti), nízké hladiny bílkovin (slabost, problémy s hojením), nedostatek vitamínu D (únava, bolesti kostí). Někteří pacienti potřebují doplňky stravy nebo dokonce enterální výživu - jídlo přes hadičku - protože už nejsou schopni jíst dost na život.

Proč standardní terapie pro poruchy příjmu potravy nefungují?

Když se člověk s ARFID dostane do terapie, často ho lékaři nebo terapeuti začnou učit „jak si přizpůsobit tělo“ - jak se naučit milovat tělo, jak se vyrovnat s obavami o váhu. Ale to je zcela mimo cíl. U ARFID neexistuje porucha vnímání těla. Lidé s ARFID nechcete být hubení - oni prostě nechají jíst. A když je někdo začne nutit jíst „protože to je zdravé“, zvyšuje to jejich strach a odpor.

Standardní terapie pro anorexii - které se zaměřují na změnu vztahu k tělu - tady nepracují. Je potřeba úplně jiný přístup. A právě proto byl vyvinut speciální protokol - CBT-AR (Cognitive Behavioral Therapy for Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder).

CBT-AR: Jak psychoterapie pomáhá překonat ARFID

CBT-AR je první důkazem podložená metoda, která je speciálně navržená pro ARFID. Vytvořili ji výzkumníci z Harvardu a Massachusetts General Hospital, a už se stala zlatým standardem. Nejde o to, že byste se měli „naučit milovat jídlo“. Jde o to, aby se vaše mozek naučil přemýšlet jinak o jídlu - a postupně se k němu přiblížil.

Terapie probíhá ve čtyřech krocích:

1. Počáteční stabilizace - zavedení pravidelného jídelního režimu, sledování, co jíte, a začátek jíst to, co už jíte - ale více. Nejde o nová jídla, jde o zvýšení množství toho, co už je v pořádku.
2. Identifikace chybějících potravin - výživový specialistka určí, jaké vitamíny nebo minerály chybí. Pak se vyberou potraviny, které tyto látky obsahují, ale které nejsou příliš odlišné od těch, které už jíte. Například: pokud jíte jen bílý chléb, můžeme začít s bílým chlebem s přídavkem železa.
3. Expoziční terapie - to je jádro. Pokud máte senzorickou averzi, začnete s tím, že se jen dotknete nové potraviny. Pak ji čichnete. Pak si jí položíte na jazyk, ale nezhltnete. Pak jí zkusíte malou část. Až se to stane běžným - zvětšíte množství. Pokud máte strach z udušení, vytvoříte hierarchii: nejdřív jídlo s texturou, která vás nevzbuzuje strach, pak trochu více, pak víc… až se dostanete k tomu, co vás dříve děsilo. Pokud nemáte chuť jíst, pracujete na tom, jak cítit hlad a sytost - a jak jídlo může být odměnou, ne trestem.
4. Prevence návratu - vytvoříte plán, jak se vyhnout zpětnému pohybu. Co uděláte, když se vrátíte do původního prostředí? Kdo vás podpoří? Co uděláte, když se vám něco nepovede?

Terapie trvá obvykle 20 až 30 sezení - podle toho, jestli jste podvážení nebo ne. A nejde o rychlou změnu. Je to jako učit se jezdit na kole - nejprve se držíte za sedlo, pak jen za záda, pak jen za ruce, až jedete sami. Každý krok je malý, ale důležitý.

Rodinná terapie - když je celá rodina součástí léčby

U dětí a mladistvých je rodinná terapie (FBT) jedním z nejúčinnějších přístupů. Nejde o to, že rodiče jsou vinní - ale že jsou největší podporou. Pokud rodiče přestanou přinášet jídlo, které dítě nechce, a začnou ho nutit, všechno se jen zhorší. Ale když se naučí vytvářet bezpečné, nestresující prostředí, kde dítě může zkoušet nová jídla bez tlaku, výsledky jsou výrazně lepší.

Podle studií z ClinicalTrials.gov se ukazuje, že rodinná terapie je lepší než běžná péče. Proč? Protože rodiče se učí, jak podporovat, ne jak řídit. Jak říká jedna matka: „Nechala jsem dceru rozhodovat, kolik jí zkusí. A když jen dotkla jídlo, chválila jsem ji. Neříkala jsem, že to je dobré. Jen jsem řekla: ‚Děkuju, že jsi to zkusila.‘“

Co dělat, když jste dospělý?

Nejde jen o děti. Mnoho dospělých žije s ARFID celý život. Někteří si mysleli, že jsou „zvláštní“, nebo „nepříjemní“. Někteří se zhroutili, když se jim nevyhovělo v práci, protože nemohli jíst na schůzce. Jiní se nechtěli setkávat s přáteli, protože se báli jídelního večírku.

Pro dospělé je CBT-AR stejně účinný. Jediný rozdíl je v tom, že nejsou přítomni rodiče. Ale může být přítomen partner, přítel nebo podpůrná skupina. V Česku se objevují podpůrné skupiny pro rodiče - ale i pro dospělé s ARFID. Tam se lidé učí, že nejsou jediní. A že to není jejich chyba.

Je třeba léky?

Léky nejsou hlavní léčbou. Ale mohou pomoci jako doplněk. Někdy se používají anxiolytika, pokud je strach příliš silný. Někdy se používá cyproheptadin - lék, který zvyšuje chuť k jídlu. Ale léky samy o sobě nevyřeší problém. Pokud nezměníte vzorce myšlení a chování, vrátí se problém. Léky jsou jako přechodný most - ne cíl.

Co můžete udělat, když máte ARFID nebo máte někoho blízkého s ARFID?

• Nepřinutilte - nutili jste někoho jíst, a nevyšlo to? To neznamená, že je „tvrdohlavý“. Znamená to, že jste mu způsobili strach.
• Nepřísně nebo nekriticky - neříkejte „proč to nejíš?“, ale „jak se ti to zdá?“
• Podpořte malé kroky - když někdo jen dotkne nové jídlo, to je úspěch. Když ho čichne, to je úspěch. Když ho jen položí na jazyk - to je velký krok.
• Nezaměňujte ARFID s výběrem - to není „chci jen pizzu“. To je psychologická překážka, která vyžaduje porozumění, ne kritiku.
• Hledejte odborníka - není potřeba čekat, až se situace zhorší. Pokud jste se už několik let vyhýbali jídlu, nebo vaše dítě jí jen tři druhy potravin - hledejte terapeuta specializujícího se na ARFID.

Jedna žena, která překonala ARFID, řekla: „Když jsem se dívala na seznam jídel, které jsem už zkusila, nevěřila jsem, že jsem to zvládla. Ale když jsem si to zapsala - bylo jich víc, než jsem si myslela. A to byl moment, kdy jsem si řekla: ‚To zvládnu.‘“

Co je další krok?

ARFID není končící bod. Je to začátek cesty - cesty, která vyžaduje trpělivost, podporu a odbornou pomoc. Pokud jste s tímto problémem sám, nebo pokud máte někoho blízkého, kdo trpí - vězte: tohle se dá změnit. Nejde o to, že byste měli jíst všechno. Jde o to, že byste měli moci jíst to, co vám umožní žít - a žít lépe.